小时候，每到夏天，大人们总会告诫我们，不要到长江上去游泳，因为江面看似平静，其实深藏着一个又一个的漩涡，极其危险。每当我们收治瘢痕子宫孕中期引产病患的时候，也总让我想起这江面上一个又一个的漩涡。
        近20年来,由于剖宫产技术的改进和生育观念的改变,我国的剖宫产率明显增加,因而瘢痕子宫再次妊娠的发生率也明显增加。由于计划生育的原因及胎儿异常情况的出现,使我们常常要面临瘢痕子宫的孕中期引产问题 。
        经典的妇产科教科书规定，中孕引产疤痕子宫是禁忌症，在剖宫产较少的年代，疤痕子宫中孕引产的方式是剖宫取胎。诚然，剖宫取胎是最便捷的办法，但引产的患者可能还希望再次妊娠，那么剖宫取胎无疑增加了下次妊娠的风险，而且剖宫取胎对患者造成的身体损伤较大,很多患者难以接受。基于以上的考虑，目前在我国，大多数情况下,瘢痕子宫中孕引产我们常用的方法有药物引产配合钳刮术，米非司酮配伍利凡诺羊膜腔内注射引产，胎儿从阴道分娩。当完成了一例又一例瘢痕子宫的中孕引产，患者安全出院，身体创伤降到最低，但作为医生的我们却承担着巨大的风险。
        瘢痕子宫中孕引产其主要风险为子宫破裂、大出血,甚至子宫切除等，几乎所有的风险我们或经历或听闻，均是腥风血雨。如何将风险降到最低，成为我们最为关注的问题。通常一个手术的成功与否，手术技巧只占25%，另外的75%则取决于决策。决策是为我们辨方向、定路线、选办法、求结果的指导思想。决策不仅包括病情的诊断与鉴别诊断、治疗方法、手术方式的选择，还包括可能遇到问题的评估及对策、应急处理的思想及物品准备、并发症的发生可能性及防范措施，以及患者术后处理及随诊的各个环节。因此，引产前决策很重要，我们对每个患者均需进行引产前风险评估。仔细询问既往病史，妇女既往如果存在多次刮宫病史,则发生胎盘粘连或胎盘植入的可能性较大,引产过程中发生大出血的风险增大;既往如果有多次子宫手术病史,或既往剖宫产为古典式剖宫产,则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。引产前超声检查是必不可少的，观察子宫瘢痕的愈合情况,回声是否均匀、连续,有无过度薄弱区。如果子宫瘢痕处回声不连续、不均匀或存在过度薄弱区,则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。探查胎盘位置,如果胎盘位于子宫瘢痕处,或者位于子宫下段覆盖于子宫颈内口,则引产过程中发生大出血的可能性非常大,是各种引产方法的禁忌证,惟一安全的方法为剖宫取胎。
        目前尽管在我科瘢痕子宫中孕引产安全性明显增加,但在瘢痕子宫引产时仍需要持以慎重态度。首先要明确子宫瘢痕产生的时间,通常认为子宫切口的完全愈合时间为手术后2年。因此,对瘢痕子宫产生不足2年的患者进行中期引产时,宫颈需足够成熟后,才可以采取应用小剂量卡孕栓或米索前列醇引产,这样可以控制宫缩强度,避免子宫收缩过强。引产前一定要应用超声判断子宫瘢痕的部位和愈合情况,并探查胎盘位置,以采取更安全的引产方法。引产过程中应严密监护,严密观察产程进展,特别注意生命体征,宫缩强度、持续和间歇时间,宫颈软化、消失及宫口开大情况,子宫形状,有无子宫瘢痕处固定压痛,阴道流血以及其他特殊情况等。如果宫缩过强,需及时应用地西泮或哌替啶等缓解子宫收缩强度当出现子宫先兆破裂征象时,应随时手术剖宫取胎。曾经有一例瘢痕子宫患者中期妊娠在私人医院行利凡诺羊膜腔内引产，利凡诺注射后2天无分娩迹象，给予大剂量催产素静滴引产导致宫缩过强，疤痕破裂大出血，急诊转入我科行子宫切除术。
        因此，我们只有把引产的安全性放在首位，细致地考虑各方面的风险，引产前充分的与患者及其家属沟通，做好临床决策，才能从容顺利地渡过一个又一个的漩涡。

                                                                                                                  （妇科  熊  俊）