湖北省妇幼保健院2009年

医院管理年、医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动的实施方案

各部门、各科室：

为全面推动全省医疗机构医院管理年活动的持续深入进行，积极开展医疗质量万里行活动，认真执行院务公开制度，扎实推进创建平安医院工作，促进医院不断加强内涵建设，持续改进医疗质量，努力保障医疗安全，引入社会监督机制，完善医院管理与评价的长效机制，格局《2009年湖北省“医院管理年”活动实施方案》、《湖北省2009年“医疗质量万里行”活动方案》、《湖北省医院院务公开制度》、《2009年在全省深入开展“平安医院”创建活动的实施方案》有关要求，制定本方案。

一、指导思想

以贯彻落实科学发展观为指导，以积极推进医药卫生体制改革为契机，以认真开展政风行风评议为抓手，以组织实施医院管理年活动、医疗质量万里行、院务公开制度、创建平安医院四项活动（以下简称“四项活动”）督导检查为措施，促进全院不断提高医疗质量，保障医疗安全，优化执业环境，改进服务作风，降低医药费用，维护群众利益，构建和谐医患关系。

二、工作目标

在院党委领导下，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题；以持续改进医疗质量，努力保障患者安全为重点；以推进和建全院务公开制度为措施；以创建平安医院构建和谐医患就医环境为载体；按照“抓争创、抓督导、抓整改、抓落实”的工作思路积极开展四项活动，全面提升全院各部门、各科室“四项活动”的执行力度；促进全院医疗质量的提高，形成全院科学发展的长效机制，促进卫生事业持续健康发展。

三、主要任务

（一）组织领导

1、组成以院长、党委书记为第一责任人的“四项活动”领导小组和工作专班，加大医院院长管理责任，以主要精力加强和改善医院管理，促进医院各项工作持续改进。

2、对“四项活动”进行整体安排与部署，切实做到“理念再深化、管理再加强、质量再提高、服务再创新”。

3、即使总结上报活动开展情况。

（二）宣传教育

1、通过院内宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全知识。

（1）组织医务人员学习“四项活动”相关文件，做到领导带头、群众参与、人人知晓、统筹兼顾、协力共进；加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。

（2）开展公众就医知识宣传教育。通过讲座、网络、展览、报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确择医、就医，保障患者合法权益。

2、营造保障保障医疗安全、提升医疗质量、和谐医患关系的舆论氛围。

（1）充分发挥院刊、网络积极作用，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的三新（新思路、新举措、新成绩）和三好（好做法、好经验、好人物），营造保障医疗安全、提升医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（2）认真总结推广活动中“四突出”（突出管理、突出质量、突出安全、突出监督）方面好的做法和经验，积极向省卫生厅医院管理年办公室投稿。

（三）医疗安全

1、加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度、加强围手术期质量管理、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范。

2、深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，落实医疗安全工作的各项要求，实现2009年各项病人安全目标。

3、全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。

（四）医疗管理

1、优化服务环境和流程，提高服务效率。提供门诊就诊咨询及其他便民服务，加强挂号管理，服务环境清洁、服务标识规范、服务窗口合理；加强门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯；采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间；以医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

2、严格依法执业，加强医院和医务人员执业资格、执业范围和执业行为的管理。组织医务人员认真学习医疗行业的法律法规；严格《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目执业；严守执行岗位责任制和诊疗技术规范。

3、医德医风和医师定期考核。完善医务人员医德医风考评和奖惩制度，做到服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，把医德医风作为评优、评先、职称晋升的重要内容，与执业医师考核、护士注册结合。

4、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，建立医疗质量持续改进机制。

5、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物等行为，优先使用基本药物和适宜技术。

（五）医疗质量

1、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，落实医疗核心制度，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，健全医疗技术管理档案；对已经开展的医疗技术进行全面梳理、重点清理；健全手术分级管理制度；加强医疗技术临床应用管理，严格实行医疗技术实行分类、分级管理制度。

2、贯彻落实《湖北省病历书写规范（2008年版）》和《医疗机构病历管理规定》，成立病案质量委员会，定期开展病历质量评比活动。重点加强运行病历的实时监控与管理。

3、推进临床合理用药。认真落实处方点评制度；健全抗菌药物分级管理制度；进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理；认真做好合理用药检测工作；健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

4、落实医院感染管理各项措施。建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制；加强医院感染检测工作；全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、重症监护室、手术室、供应室等重点部门的医院感染管理工作；严格执行有关规章制度和技术操作规范；医疗废物规范处理，确保及时、有序、高效、无害化处理。

5、加强临床检验的质量控制。开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，特殊实验取得审批许可；完善临床实验室工作制度；制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；提供24小时急诊检验服务；对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（六）发挥中医药事业特色优势

制定医院中医科发展规划、工作计划和具体措施；优化人员结构，配备充足的中医药人员。

（七）规范采供血和用血管理

贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用备安全。

贯彻落实《关于加强医疗机构临床用血管理的通知》（鄂卫函[2005]746号精神，积极推行成分输血、合理用血，坚决杜绝自采、自供现象。加强临床用血管理与核查，切实控制由不合理输血导致的临床用血过度增长。

（八）推行医院院务公开制度

1、向社会和患者公开：通过设立公开专栏、电子大屏幕公告栏；打印住院收费每日清单；自有非商业性网站发布；设立电子触摸查询装置、查询电话；建立院领导接待日制度、设立院务公开投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息、医疗服务信息、行业作风建设情况。向患者公开收费信息、服务信息。

2、向内部职工公开：通过院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会、院内局域网、编印、发放各类资料等形式，向医院内部职工公开“三重一大”制度信息、业务管理、廉政建设、职工关注事项。

3、严格使用统一医疗服务信息上报软件，统一统计口径，做好医疗服务信息上报工作，卫生行政部门按规定定期向社会公示医疗服务信息。

（九）推进平安医院创建

1、采取有效措施提高医疗机构治安防控能力，配合公安机关打击破坏医疗秩序、危害医患难与共关系的违法犯罪行为。

（1）加强内部管理。制定并认真组织落实各项安全防范措施、内部安全管理制度、规范和标准；严格执行安全责任追究制度；建立健全医疗机构内部治安保卫组织；加强重要部位、重点科室和部门的安全管理；发挥医警联合，依法维护医疗机构工作秩序。

（2）增加外部联系。与公安、消防等部门保持密切联系和协作，定期邀请公安、消防等部门对医院重点要害部位人员进行培训，对医院治安防范、消防安全工作等进行检查和指导。

2、严格贯彻执行医院管理年、医疗质量万里行活动要求，从临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、临检、影像、病理等方面，落实规章制度，遵守法律法规，持续改进医疗质量，确保患者医疗安全。

3、制定和完善防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性突发事件预案并组织演练，增强突发事件处置能力。

4、不断完善改进信访工作，建立和健全化解医患矛盾和预防、排查、调解医疗纠纷的工作机制，依法、公正、及时处理医疗纠纷。建立“平安医院”月例会制度、信访工作一把手负责制，通过医患纠纷预防处置机制和预案的健全完善，医患沟通平台的建立，医护人员沟通技巧的培训，开展有效沟通，把医患纠纷处置纳内法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

四、督查安排

（一）自查阶段（2009年8月1日~2010年1月31日）

1、按照省卫生厅《湖北省2009年医院管理年、医疗质量万里行和医院院务公开制度四项活动的督导检查方案》的要求，结合全院工作实际，开展自查工作。

2、各部门、各科室要通过检查、整改、完善、总结的循环方式，稳步推进“四项活动”有效开展。

3、各部门、各科室要对自查工作工作进行全面总结，要认真总结四项活动中取得的成绩、工作亮点和推进工作好的做法。

（二）全院进行督导检查（2009年11月1日~2010年1月15日）院“四项活动”领导小组将于12月对全院“四项活动”开展情况督导检查。

五、工作要求

（一）提高认识、加强工作领导

各部门、各科室要充分认识“四项活动”督查工作的重大意义，自觉把思想认识统一到省卫生厅的工作部署上去，要把“四项活动”督查活动与开展学习实践科学发展观，与政风行风评议，与积极开展公立医院改进试点等工作结合起来，紧紧围绕“四项活动”的主题、工作内容广泛进行宣传发动，认真开展自查自纠。切实做到对督查工作认识的再深化、再加强和再提高。

（二）加强措施，确保督查实效

各级部门、各科室要组织医务人员认真学习“四项活动”工作方案和本方案的文件精神，积极开展“四项活动”的自查工作，全体医务人员群从广泛参与，层层落实，保证自查工作效果。

（三）重视问题，积极开展整改

各部门、各科室进行自查时，要突出重点，要善于发现问题和薄弱环节，针对自查中存在的不足，在边整边改的基础上，着重制度和落实整改措施，不断促进“四项活动”有序开展。

                                      二oo九年九月二十八日