根据卫生部《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》和《2009年湖北省“医院管理年”活动实施方案》，结合我院实际，制定湖北省妇幼保健院2009年“医院管理年活动”实施方案。

一、指导思想与原则

坚持以人为本、落实科学发展观、构建和谐社会为指导思想；贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2010）》和2009 年全国及全省卫生工作会议精神，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为活动主题；坚持巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平为活动原则；深入持久地开展医院管理年活动，促进我院不断发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

二、活动范围

全院各科室、各部门。

三、组织管理

我院成立“医院管理年”活动领导小组（以下简称领导小组），负责制定我院“医院管理年”活动方案并组织实施。领导小组成员名单如下：

组长胡祖斌、李汉帆，副组长崔新生、徐育松、金志春、杜光华、杨星海，组员安长青、熊永芳、钱庭元、何学琴、杨勤、阎炯、范建刚、郑震、周建跃、易红、邓尚友、陈献、卢鹏、龚财炎、余祥兵、赵新霞、聂凤娟、张伟明、雷新云，办公室设在医务部，安长青兼任办公室主任。

四、重点工作

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率控制

医药费用

1、各临床科室要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理制度、处方管理制度等各项医疗制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。

2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先、合理使用基本药物和适宜技术。

3、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务质量。

4、进一步细化落实医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

5、完善医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

（二）着力落实医院感染管理各项措施

1、严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。

2、根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。

3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。完善医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。

4、全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、重症监护室、手术室、产房、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

（三）加强手术和麻醉医疗安全管理

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、落实手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（四）优化服务环境和流程，提高服务效率

1、提高门诊就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步完善电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保2009 年各项病人安全目标落到实处。

（六）合理使用药物

1、根据《卫生部关于施行〈抗菌药物临床应用指导原则〉的通知》（卫医发〔2004〕285 号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38 号）的要求，制定相关制度，并认真组织实施。

2、认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师合理应用药物，特别是合理应用抗菌药物。

3、以ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

（七）加强临床检验的质量控制

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

2、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

五、活动步骤

（一）工作部署阶段（2009年8月上中旬）

根据卫生部《2009 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》和《2009年湖北省“医院管理年”活动实施方案》要求，制定我院活动实施方案，进行动员部署。

（二）组织实施阶段（2009 年8月下旬～2010年3月）

按照我院2009 年医院管理年活动实施方案，制定工作重点，有计划、有步骤地推进医院管理年活动开展，同时针对医院管理中存在的问题，制定整改措施，并认真实施整改。

（三）总结阶段（2010年4月）

对我院活动开展情况进行总结，并将总结材料上报省卫生厅医院管理年活动办公室。总结医院管理年活动经验，逐步形成医疗质量安全管理的长效机制。

六、工作要求

（一）切实加强领导，狠抓制度落实

2009 年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，要以医院管理年活动为抓手，不断强化对医院管理年活动的认识，切实加强对医院管理年活动的领导，狠抓各项措施的落实，加强医疗服务监管工作力度，严格规范医院和医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。各科室、各部门负责人要根据自身工作职责与工作内容，按照卫生部、省卫生厅及本院活动方案要求，认真落实。

（二）深化管理年活动形式和内容，探索建立医院管理长效机制

根据《医院管理评价指南（2008 年版）》、《2008～2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及医院管理年活动有关要求，认真组织实施，制定并完善医疗、护理、医技、后勤保障等各科室、各部门的各种技术与管理常规、规范与制度，不断提高与持续改进工作质量，探索建立我院医院管理年长效机制，并将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

（三）认真总结分析，提高医院管理年工作效力

在医院管理年活动中，及时发现工作亮点并认真总结，提炼成工作经验推广实施，不断提高医院管理年工作效力。