根据湖北省卫生厅《医院管理评价指南（2008年版）》及《2008年～2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动》有关要求，我院认真学习文件精神，深入开展医疗安全质量大检查，自查情况汇报如下：

一、以医院管理年为契机，落实“医院管理年”的各项要求，制定了2008年 “医院管理年活动实施方案”，针对医院管理年四年来省卫生厅督导检查提出的意见，我院振奋意志精神，创新医院管理的内容和形式，制定了切实可行的措施，不断完善各项规章制度，健全质控网络，强化医疗安全，控制医药费用，加强财务管理，认真落实医疗服务信息公示及院务公开，认真落实重点专科建设规划，医疗安全明显加强，医疗质量显著提高，在医院管理年的各次检查中取得优异成绩。

二、注重医疗环节管理，狠抓医疗质量，以《医护质量通报》为平台，医疗管理部门每月对临床医技科室认真进行医疗质量检查，每年检查住院病历3万份，抽查门诊病例2万份，门诊处方4万份，流调医务人员400余人次，流调病人800余人次，反馈各临床科室检查意见300余条，不正常医疗效果及医疗投诉等案例报导40余起，检查各科室的医疗管理登记本（包括科务记录本、教学记录本、科研记录本、新技术新业务记录本、疑难危重病历讨论本、医疗纠纷差错记录本、医患沟通本）500余次，反馈医院感染质控检查意见40余条。将检查情况进行汇总分析后，分发到各科室，促进各科业务发展和医疗质量的提高。

三、为进一步加强手术麻醉科与各临床科室的合作，规范麻醉手术流程，提高手术室的利用率，充分满足一线手术科室的需要，结合医院实际，在广泛征求意见的基础上，制定了《湖北省妇幼保健院围手术期管理制度（试行）》，要求医务人员严格执行手术医嘱，做好术前访视及术前，术后接送与手术医生密切沟通，加强环节管理，确保手术安全。

四、组织了围产儿死亡病案讨论，此项措施是我院一项重要的医疗质量管理制度。全体产科医生、新生儿医生、相关医技科室医生等参加了讨论，医务部与产科从病案室抽取本年度死亡围产儿病历96份，找出与死因相关的主要临床信息，并结合超声、病理尸检结果等相关资料，汇编成讨论稿，产科医生介绍病例基本情况，超声科和病理科医生介绍辅助检查结果，讨论组根据产前、产时的各种因素分析死亡原因，总结经验，加强了科间协作，促进了产科等相关科室医疗质量。

五、加强医疗业务查房与行政查房，不定期地开展门急诊应急查房、夜查房和各科质量检查，督促和检查各种医疗制度的落实，促进了各科医疗质量。

六、严格执行《关于急诊与危重病人抢救有关规定的通知》等相关文件精神，使急诊与危重病人的抢救与会诊工作顺利进行，达到急诊与危重病人抢救快速、便捷的目的。规范了院内科间会诊、邀请院外专家会诊及我院专家外出会诊流程，提高了医疗服务质量。

七、做好医疗协调，提高医院整体技术水平。为了确保患者得到有效的诊治，降低医疗风险，学习外院专家的先进技术，加强同外院的医疗技术互补和交流，今年我院请同济、协和、省人民、中南、市儿童等医院专家会诊30人次；我院向外院派出会诊专家25人次，提升了我院的专科品牌。

八、组织协调全院全天候危急重症会诊抢救工作20余次，通过全院相关科室人员的通力协作，抢救病人均转危为安，确保了医疗安全。组织妇科、产科、外科、乳腺科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、美容科、麻醉科等科室协调会，使得各科之间默契配合，各科大局意识、协作意识明显提高。

九、强化“三基三严”培训，此项措施是提高医务人员业务素质的基本途径，也是提高医疗质量的重要保证。经过半年备考，2008年5月医务部组织全院中级以下（含中级）职称医技人员在阶梯教室进行“三基”考试，我院中级以下（含中级）医技人员261人参加考试。假缺考7人。不及格14人。“三基”考试促进了医技人员业务知识学习，为临床工作打下基础。医务部组织的缺考人员和不及格人员11月份的补考均达到合格。

十、搞好医疗来访接待工作，积极稳妥处理医疗纠纷，客观公正的做好医疗诉讼。今年接待有效投诉70起，较大纠纷12起，维护了医患双方的合法权益，确保医疗工作的有序进行，医疗纠纷及赔款明显下降。

十一、加强合理用药的管理，门诊用药实行限价管理，抗生素规范管理，违规处罚，减少不合理用药，坚持门诊处方限价制度，儿童处方每张小于70元，成人处方小于100元。从2002年药品收入占医疗收入近50%下降至2008年的29.6%。加强病房管理，采取有效措施减少住院日，2008年我院平均住院日7.2天，减少病人住院费用。

十二、改善医疗环境，优化就诊流程。针对门诊病人增多，排长队的现象时有发生，门诊部、财务部、信息部、药剂科加强协调、弹性排班、增加窗口，排长队的现象有所好转，缩短了患者的就诊时间，提高服务质量

十三、各科自查情况

㈠急诊科

⒈我院急诊科实行24小时值班制，专业队伍稳定，人员相对固定。

⒉急救设备基本完备，设备、药品处于备用状态，完好率100%，按要求执行检查及核对制度。畅通儿科急诊“绿色通道”，安排急救班，承担妇产科、外科等科室危重病人院内护送。

⒊急诊科尚需建立急诊留观病房，增加呼吸机等基础设施。

㈡儿内科重症监护病房（PICU）

⒈儿内科重症监护病房布局基本合理，有单独隔离房间，每张病床面积大于3平方米，但重症病人过多时不能满足要求，等待新住院大楼建成后方能进行改造。

⒉人员配备有主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师，医师与床位比1：3，护士与床位比1：0.57。配有心电监护仪、呼吸机、除颤仪、血气分析等设备。

⒊医护人员实行准入管理，主任医师均有丰富的急救经验，主管医师均为高年资医师，护士均有护士执照，大专以上学历且在儿内科轮转两年以上，医护均定期进行理论和技能培训。

⒋认真落实消毒隔离制度，每周定期进行感染监测，全年院感监测指标均合格。

㈢新生儿病房（NICU）

⒈近年来新生儿科注重人才培养，大力引进新技术，开展新业务，使急救技术日益提高。同时，注重人员培训和设备更新，制定了一系列的质量管理制度和操作规范，对违规违纪者加大了处罚的力度。

⒉严格实行医务人员岗位准入制，加强内部管理，细分了医疗和护理小组，对以往薄弱的班次增加了人员，以确保医疗的质量。改进服务模式，狠抓服务质量，使服务态度零投诉。为新生儿科医生配备小灵通，专为病人开通，随时解答病情，深受病人家属称赞。坚持一日清的准确性，严格遵循武汉市医疗收费价格标准，坚决杜绝乱收费、多收或少收费。

⒊针对病人增多，病房需扩大的现实情况，科室压缩了办公用房，将主任办公室用作腹泻病人的隔离用房。科室正在改建新的一层重症监护，将进一步合理布局。

⒋加强培训工作，提高护士的整体素质。由于科室护士百分之八十是近两年招聘进科的，因此我们不断的制定培训计划，每月组织2～4次的业务学习、护理查房、医生授课，使护士的技能得到迅速提高。根据考核成绩和工作态度排班。在科内设置基础护理操作柜，摆放了“八大盘”，为护士操作训练提供了良好的条件，创造条件送护士到国内外进修学习。

⒌参考国内外先进经验，改变传统的护理排班，减少了交接班的环节，增加了中、夜班人员力量，加强了床边巡视，确保了医疗安全。不断修订各项工作职责和流程，每月进行1～2次护理质量分析，大家积极讨论、分析总结，加大监管力度，督促各项规章制度的落实，每周召开医护组长会分析医护质量，提出改进措施；每月进行组长考核组员、组员评价组长，此举是为提高医护的自律性，保障了护理安全，在业务量较2年前翻3倍的情况下护理投诉和纠纷日趋下降。

⒍认真落实消毒隔离制度，坚持每周进行感染监测，发现问题及时处理，降低了院感率的发生，在今年西安交大附院新生儿科院感事件期间，更是高度重视。在2008年全省护理质量专项检查中取得优异成绩，护理检查专家认为科室的呼吸机管道的消毒、监测工作规范有效。

㈣手术科室和麻醉科

⒈规范围手术期管理，完善术前谈话制度，合理使用抗生素，杜绝大处方。

⒉成立三级医疗质控小组，规范三级医生的报告制度，加强低年资医师“三基三严”培训。

⒊实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

⒋加强植入性器械管理，严格无菌操作，降低院感发生率。

⒌严格落实麻醉医师资格准入及分级管理制度，严格执行麻醉药品、麻醉机及仪器管理制度。

⒍认真做好术前术后访视，严格执行术前术后清点制度，杜绝医疗差错事故。

㈤药剂科

⒈科室负责医院药品供应和使用的管理，药库严格执行药品进出，采购计划自动生成，效期管理等程序，确保用药质量。

⒉药房严格按照《处方管理办法》要求进行审方司药，强调药师审方，确保患者安全用药。

⒊开设药物咨询窗口，安排资深药师为患者提供药物咨询服务。

⒋加强与临床科室的协作和沟通，及时解决临床用药的难题。

⒌建立了临床药师制度，逐步开展临床药学工作，开展了药物不良反应监测工作，组织人员每月对收集的药物不良反应案例进行讨论、分析，及时上报。

⒍定期开展处方点评、抗菌药物使用情况分析，对不合理用药、不规范用药进行通报，监督促进临床安全合理用药，提高处方书写质量。

⒎加强特殊药品管理，严格执行特殊药品管理程序，进行定期检查，确保特殊药品的安全、使用和管理。

㈥病理科

⒈病理科先后引进英国珊顿冰冻切片机、电脑控制的智能组织脱水机、美国全自动免疫组织化学染色机等仪器，24小时就可以发出病理结果报告，满足医院各项检查工作。

⒉科室人员结构按照医生与技术人员1：1配备，配备两名护士，保证日常工作正常开展。

⒊科室病理取材台安装负压抽吸装置，空气甲醛含量符合要求；购置两台清新机，消除空气中刺鼻气味；病理废液通过专有管道流入废液处理池。

⒋科室制定病理质量管理制度，外院会诊病例及疑难病例均有专门的登记。严格执行标本核对制度，病理报告及时、准确、规范，审核制度严格，采取双签名，保证病理报告准确无误。

㈦医院感染管理

加强院感各个环节监管力度，不留死角，确保医疗安全。

㈧护理管理

根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系。有分管护理工作的副院长,设护理部主任1名，干事2名，科护士长14名，病区护士长15名，建立了护理管理三级体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。严格按照《护士条例》规定，实施护理管理并组织全院护理人员以讲课、培训、考核、竞赛等多种形式学习《护士条例》，培训率100%。护理部组织编印了《职责、制度、风险预案（汇编）》、《护理常规与操作规程（专科版）》并保持动态更新。全院护士人手一册，用以指导、规范护士行为，控制和提升护理质量。

针对临床实际工作，制定了护士岗位职责、技术能力要求和工作标准。对NICU、PICU、产房、手术室、急诊科、供应室等特殊科室还制定了护士准入、考核、培训等相关制度。认真落实护士条例，所有合同护士实行同工同酬，保障了护理人员的合法权益。

为确保护理质量与护理安全，对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。全院现有护理人员277人，总的床护比达到1：0.46，但重症监护室（NICU\PICU）护士相对不足客观存在，护理人才的成长与医院的发展出现了不平衡。近三年来，医院每年均招聘40-50名护士，以18.3%的速度在增长。同时，我们尚有一批临床进修实习护士在我院学习，形成充足的护理人力储备。按照《护理工作“十一五”发展规划》，医院将在2009年，逐步实行以实际护理工作需要为基础的护士配置标准，护理人力资源管理进入良性发展运作状态，与医院整体发展相协调。2009年护士招聘工作已启动，NICU/PICU等重点护理单元人员的准入和人才的网络是此次招聘工作的重点。医院护士总数达到卫生技术人员的45 %。

有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。在2008年EV7病毒流行时，我们临时增设手足口病区，从各病区调配护士23人，涉及 7个科室，持续7个月；三聚氰胺奶粉事件中，我院作为全省六家定点检查医院之一，承担了大量门诊检查工作，从各病区抽调护士35人，持续了33天；支援安徽手足口病治疗，抽调一个护士；抗震救灾调派护士长一名前赴灾区1个月。

实行三级质控管理体系，制定了护理质量考核标准，编印了《护理质量控制标准执行指南》，质控员实行考核聘用制度，保证了质量标准的执行。护理部每月组织各级质控员，按照标准对各病区进行基础护理、专科护理、病历书写等质量进行检查、评分，将检查结果反馈给各病区进行整改，并在全院《医护质量通报》中进行通报，落实奖惩。

各科室、护理单元均有体现专科特色，符合专科人群需求的人性化服务措施。落实患者知情同意，注重患者的隐私保护。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，记录完善，资料齐全。

护理部结合全省三级医院护理质量专项检查，加大投入力度，改善了护理设施，统一配置了置药盒、服药车，进一步规范住院患者的口服药管理，做到口服药的“五到床头”，并认真执行。结合专科医院特色，制作了健康教育处方，为住院患者提供形式多样、适宜的康复和健康指导。

重视对危、急、重症患者的管理，认真落实特殊检查的陪检陪送制度，密切观察患者的病情变化并及时准确记录。护理部每月不定期对重点科室进行检查、督导、改进。认真落实抢救设备及仪器维修、保养及交接班制度，使其处于完好备用状态，达到随手可及，随时可用。

建立并完善了护理查房、护理会诊及护理病历讨论制度。每季度进行一次全院护理大查房及护理病历讨论，不定期的对临床护理问题进行护理会诊不断提高护理人员的护理水平。

严格执行护理差错事故报告及管理制度。临床按照制度要求及管理流程主动报告护理不良事件。成立了护理差错评定小组，定期对上报的护理不良事件进行评定，制定整改措施并督促落实。通过不断修正对错误的认知，已初步建立起了“分享错误的文化”，让错误变得有价值。对各类导管脱落、患者跌倒、压疮等重点环节实施严格的质控，制定了相应的措施，加强预防，防止发生。

“医院管理年”活动以来，我院采取了一系列的持续改进措施，努力提高医疗质量，查找安全隐患，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。近年来我院医疗质量、服务质量、社会效益、病人信誉等诸方面都取得了长足进步。然而医疗质量的提高没有终点,服务质量的改善没有止境，我们希望领导和专家多给我们提出宝贵意见，以便我们更好发扬长处，改进不足，促进医院健康、持续发展，更好为人民群众健康服务。