---湖北省妇幼保健院关于2007年继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动实施方案的通知

各科室：
      为推动医院管理年活动的深入开展，加强医院内涵建设，为人民健康服务，根据卫生部、国家中医药管理局《2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》（卫医发[2007]84号）和省卫生厅关于进一步加强医院管理年活动的有关精神，结全我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想
      坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照“调整、充实、整顿、提高”的思路，针对医院管理中存在的问题，落实院长责任、规范执业行为、充实医院内涵、提高医疗质量、保障医疗安全、优化执业环境、改进服务作风、降低医疗风险、维护群众利益、构建和谐医患关系，逐步建立科学、规范的医院管理长效制度，促进医院持续健康发展，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

二、活动范围
      全院各科室、各部门均应参加“医院管理年”活动，按照医院管理年活动安排与分工，完成各科室、各部门工作。

三、主要内容、措施与分工
（一）提高医疗质量，保障医疗安全。
      1、加强医务人员法律、法规学习与法制教育，严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。按照国家法律法规与规章要求，加强对医院各科室管理,采用多种形式加强对医院工作人员法律法规与规章的学习，编印医疗管理相关的法律法规合订本。（医务部、护理部分别负责医药技、护理人员法律法规学习，院办负责合订本编印）。
     2、实行医务人员违法违规行为通报制度。按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》及医院管理制度等要求，及时纠正违规行为，并全院通报。严格执行医疗机构准入制度，不随意更改和加挂机构名称，不承包科室和出租科室。严格执行医务人员资格准入制度，没有相应执业资格的人员严禁从事相应的医疗业务活动，医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续；建立健全医疗质量督导检查制度，在督导与检查过程中发现问题，及时解决，并按医院各项管理规定予以通报与处理；定期发布医疗质量管理与督查通报，每月1期，对医疗活动中做得好的与存在问题及时向全院通报，落实到人与科室，总结经验，鞭策后进，形成人人争上游、科科争先进，敢于同不良行为作斗争的良好氛围，加强医疗奖惩制度的建立与执行，认真落实已建立的各项奖惩制度，根据工作需要出台必要的奖惩规定，把医疗质量与医务人员待遇、科室管理与科主任业绩挂钩。（医务部、护理部、门诊部）
      成立医院质量管理专家组，由各专业资深专家组成，为医院质量管理提出咨询意见。医疗质量检查采取由分管领导、业务管理部门、各专业专家组成的医疗质量检查小组组成，使质量检查更规范、更科学。在病历与处方质量管理上配备专职质量管理员，抓好日常质量管理，将质量与奖金挂钩，开展病案质量评比活动。医院医疗质量管理委员会、药事委员会、院感管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等各管理委员会定期或不定期开展活动，发现问题，及时提出整改意见。
各管理部门应建立规范的各项管理记录，各项工作有计划，有安排，有执行，有结果，各种记录规范、整洁。各业务科室要建立健全适合本科特点的相关管理制度，规范成册。各业务科室应建立健全各种记录本，包括交接班本、疑难危重病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、医疗缺陷与纠纷记录本、科务记录本、科研教学记录本、新业务新技术记录本、医患沟通记录本等，记录本由医务部统一更换，使各项记录规范、整洁。（医务部、护理部、门诊部）
      3、按照国家对医疗行业管理要求，建立健全医院规章制度和人员岗位责任制度，并根据情况及时修改完善；严格执行岗位责任制和诊疗技术规范，落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。对病历管理重点加强运行病历的实时监控与终末管理。严格执行医疗技术准入制度，加强对新业务新技术的管理，各科开展新业务新技术应进行事前评价、审核、批准程序，对需要医疗行政管理部门准入的医疗业务积极创造条件申请准入。（医务部、护理部）
      4、加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。加大医务人员业务培训经费投入，加强医院内部继续医学教育与学术讲座活动，不断提高医务人员的业务技术水平。各科室要加强“三基三严”训练，做好考试与考核。各业务管理部门应加强全院业务人员的“三基三严”训练，一方面要督导各科，另一方面要组织培训与考试考核，对多次考试考核不合格的人员应采取必要的待岗学习与培训措施。（医务部、护理部、人力资源部）
      5、合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查，对院外三级医院的同类医学检验、医学影像检查，如没有病情发生变化，原则上互认，能不重复检查的项目尽可能不再检查；加强药品分类管理，按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。（医务部、门诊部、药剂科）
      6、执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方，门诊继续实行处方限价制度，对违规者给予一定的经济处罚。（医务部、门诊部、药剂科）
      7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用，制定适合本院特点的抗生素分级使用名录，促进临床合理用药。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，加强药物不良反应监测工作。（医务部、药剂科、院感办）
      8、落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。加强基础护理，因病施护，按照分级护理及整体护理要求，正确施行护理程序，提高危重病人护理合格率。（护理部、人力资源部）
      9、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科急诊能力，根据本院急诊服务特点合理配备人员与设备设施；加强急诊医务人员能力培训，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（icu）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。医院对急诊工作给予适当扶持，以确保急诊工作的落实。（门诊部、医务部、护理部）
      10、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，按照卫生行政部门要求认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。（医务部、检验科）
      11、加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。（医务部、检验科）
      12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（icu）、产房、新生儿室、口腔科、内窥镜等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。各项医院感染管理工作应有规范的记录，一次性医疗用品必须把好进货关、毁形关和废物上交处理关。各科和院感办要严格按照法律法规要求进行传染病的监测与上报工作。原则上本院不收治传染病病人，医务人员在诊治中发现传染病人应告知病人到传染病院（科）治疗，对在本院治疗过程中出现的一般传染病人不宜及时转院的，应设置单独病房进行必要的隔离。（医务部、护理部、门诊部）
      13、医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。建立健全医院质量管理委员会和科室质量管理组织，院长为医院医疗质量管理第一责任人，各科主任或负责人为该科医疗质量管理第一责任人，医院领导每季度至少召开一次专题医疗质量与保障医疗安全工作会议。（院办、医务部）

（二）改进服务流程，优化执业环境。
      14、合理布置科室，优化服务流程，根据病人就诊流量，实行弹性排班，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，制定检验、心电图、超声、影像等常规检查报告时间规定，缩短患者等候时间。（门诊部、财务部）
      15、加强挂号管理，开展电话预约挂号，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例，进一步加强就诊流程指导，在显著位置设置导医流程牌，增加专家门诊数量。（门诊部、财务部）
      16、采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间。（门诊部、医务部）
      17、根据科室设置，合理设置标牌，做到科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。（门诊部、总务部）
      18、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境，所有科室均设置私密诊室与治疗室，加强便民服务，制定切实可行的便民服务措施，大力营造清洁、舒适、温馨的就医环境。门急诊提供就医指南，提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。（门诊部、护理部）

（三）改善服务态度，转变服务作风。
      19、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。建立健全医患沟通制度，充分尊重患者的知情权和选择权。医务人员要主动与病人交流，耐心向病人交待或解释病情。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查与治疗（包括损伤性、贵重药品与器械等）前，应按规定向病人（家属）告知，在获得病人（家属）书面签字同意后施行。（医务部、护理部）
      20、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。对一贯服务态度好，服务质量高的工作人员给予奖励，对服务态度差，服务质量不好的给予批评教育与处罚。（监审部、党群办）
      21、建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。（监审部、党群办）
      22、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话，设置信箱，及时受理、处置患者投诉。完善重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，各科与医疗管理部门应积极处理各种医疗来访，特别是医疗纠纷来访，尽最大努力化解矛盾，对不能及时解决的纠纷应按法律法规要求，有理、有利、有节进行处理。加强防范突发意外事件能力的训练，对重大医疗过失行为及时上报。（医务部、保卫部）
      23、采取多种方式，包括电话、信箱、网站、面对面调查等，收集患者意见，对意见进行分析，及时改进工作。（监审部）
      24、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。积极参加卫生厅组织的医疗信息社会公示活动，努力在社会上树立我院良好的医疗质量、服务质量及合理收费形象，赢得社会赞同。（医务部、财务部）

（四）加强财务管理，完善分配办法。
      25、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。（财务部）
      26、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。（财务部）
      27、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理，堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。（财务部）
      28、建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。（信息部）
      29、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。（财务部）

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
       30、严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购非招标药品。（药剂科）
      31、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。合理收费，按规定收费，禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。制定违规处罚规定，对违规收费实行处罚制。（财务部、药剂科）
      32、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。（财务部、信息部）
      33、严格执行住院患者费用每日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。（财务部、信息部）
      34、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，公布投诉电话，及时处理患者对违规收费的投诉。（财务部）
      35、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。（财务部）

（六）转变服务作风，加强文化建设。
      36、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。（党群办）
      37、认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。在医务人员中开展评优、学习活动，学习桂希恩、张应天、郭春园等卫生系统先进典型人物，树立全心全意为人民服务的宗旨。（党群办）
      38、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作。（监审部）
     39、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再次注册相结合。树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚。建立医德医风建设制度与奖惩措施，严格实施。设置意见箱，定期收集患者对医院医德医风工作意见，发现问题，及时改进。（党群办、监审部）
      40、严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。加强对收受患者红包等物品处理力度，严厉打击各种形式的回扣、开单提成等违规行为。（监审部）
      41、严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。（信息部、监审部）
      42、严禁利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。（监审部）
      43、加强医疗广告发布的管理，严禁发布虚假广告，对各科室医疗广告实行审核制，主管部门审核把关。（医务部、保健部）
      44、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。（监审部）
      45、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。（监审部）

四、实施步骤
      （一）动员部署阶段（2007年3月~4月）
       召开专门会议，传达贯彻卫生部和省卫生厅继续深入开展“医院管理年”活动有关精神，对全院“医院管理年”活动进行安排部署，制定活动方案，针对以往医院管理年活动督导检查情况，进行再动员、再安排、再部署，对存在问题提出完善整改措施。
       （二）组织实施阶段（2007年5月~2008年4月）
       结合本院及各科室实际，以及去年省卫生厅督导存在的问题，做好自查与改进工作。按照卫生部及省卫生厅要求，针对活动确定的六大方面的重点内容，有计划、有步骤地开展全面自查，提出各项改进措施，并狠抓落实，逐步实现“医院管理年”活动确定的各项目标。
      （三）迎检、总结、完善阶段（2008年5月）
      根据省卫生厅“医院管理年”活动安排，我院要在组织实施阶段认真进行自查自纠，以良好的状态迎接省卫生厅组织的检查，力争走在全省前列。对检查中发现的问题和存在的差距及时整改，不断完善。总结“医院管理年”活动中的好经验、好做法和好典型，完善医院管理的对策措施，建立医院长效发展机制，促进医院持续稳步发展。

五、工作要求
       （一）切实加强领导，克服松懈思想
      为加强对活动的领导，医院成立“医院管理年”活动领导小组，院长胡祖斌同志任组长，党委书记邬美珍、副书记崔新生、副院长徐育松、金志春、杜光华任副组长，各管理部门负责人任组员，负责此次活动的组织与领导工作。活动办公室设医务部，全面组织协调本次活动的开展。各科室要加强对活动的领导，科主任（或负责人）是各科室的第一责任人，切实负起责任，根据科室特点，组织科室工作专班，制定实施方案，采取有效措施，把各项工作落实到人。
       （二）突出管理重点，狠抓措施落实
       开展医院管理年活动，是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项重大举措，也是医院自身发展的需要。全院各部门、各科室及每一位工作人员都要提高对加强医院管理重要性、紧迫性的认识，把思想统一到端正办院方向、促进医院发展和维护群众利益上来，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。
       （三）加强舆论宣传，总结表彰先进
       在“医院管理年”活动期间要加强宣传工作，健康教育科具体负责活动宣传工作。一方面要在全院职工中宣传，让每个职工都知晓活动的目的、意义、主要做法及取得的成绩，宣传在活动中做得好的科室与个人以及一些好的作法，同时也要对不足之处进行披露，以便及时改进工作，表扬先进，鞭策后进。另一方面要加强社会宣传，宣传我院良好的医疗质量与服务质量，不断提高我院在社会上的声誉。充分利用横幅、板报、墙报、电子屏及社会传播媒体等对活动进行宣传。在《妇幼信息》开辟“医院管理年”活动专栏，不定期实时对“医院管理年”活动进行动态报道，营造关心患者、注重管理、注重质量、注重安全、合理收费的舆论氛围，为医院创造一个良好的发展环境。及时向卫生厅汇报我院在活动中采取的措施、取得的成绩。让“医院为社会服务，医生替患者着想，医疗让群众满意”口号深入人心。
       （四）注重持续改进，逐步转入常态
       按照卫生部和省卫生厅安排，在活动中要围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，针对“医院管理年”活动的各项要求，有的放矢地开展工作，确保活动取得实效。要对照卫生部及省卫生厅对医院管理年活动六大方面的要求，认真查找隐患，完善各项制度，细化工作措施，把提高医疗质量，保障医疗安全，改善医院服务，抓紧、抓实、抓好各项工作，促进医院管理水平的整体提高，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷、满意的医疗服务。逐步建立医院管理和评价的长效机制，逐步转入医院的常态管理。
       （五）落实分工，加强合作
      在以上六大主要内容中，各部门、各科室（包括全院业务科室与行管后勤所有科室）都要根据本方案及卫生部、省卫生厅相关要求，凡涉及本部门、本科室的内容均应积极主动自查，针对自己不足之处，制定切实可行方案，及时整改。各责任管理部门应按本方案要求及时完成规定任务，制定相关措施，及时督导、督办与检查，发现问题，及时整改。各分管院领导应在各自分管的范围内督促相关部门落实各项工作。在整个“医院管理年”中，各部门、各科室要注意各种资料的准备、收集与整理，确保各种资料规范、整洁与完整。在分工同时，各部门、各科室要加强合作，形成良好的整体意识与团队精神，为今后加强医院规范化管理与医院工作的持续改进，推动医院的持续发展打下坚实的基础。

                                                                                                        二oo七年四月十三日