督查指标

分值

督查内容

督查方法

评分标准

扣 分

1.组织领导（25分）

4

1.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的“四项活动”领导小组和工作专班

查看相关文件

院长不是第一责任人扣2分；

未成立领导小组/工作专班扣2分

6

2.制定一个方案：制定2009年“四项活动”实施方案，对“四项活动”进行整体安排部署，按方案进行自查

查看相关文件

未制定方案扣2分；方案未落实扣2分；无自查记录扣2分

2

3.召开一次动员会：各地各单位召开2009年“四项活动”动员大会，从上至下传达“四项活动”精神

查看会议记录

无会议记录扣2分

4

4.开展一次重大活动：领导小组依据“四项活动”工作方案安排，部署一次全单位的重大活动。有开展活动的方案、记录和活动的总体评价、工作总结。

查看方案、记录、总结

无方案扣2分；无记录扣1分；

无总结扣1分

4

5.建立一个整改机制：建立定期进行考核、评估、整改机制。对历年督导检查中存在的问题积极整改，措施有效

查看整改措施

无整改机制扣2分；无整改措施扣2分

5

6.定期总结活动成效，统计分析管理指标，不断提高医疗质量和医疗安全

查看2005-2009年医院管理系列活动总结报告，查看2005-2009年医院管理年活动有关指标统计数据及对比

五年总结缺1年无总结扣0.5分；

五年数据缺1年无统计扣0.5分

2.宣传教育（15分）

3

1.加强医务人员医疗质量和医疗安全的培训

查看培训计划及培训记录，培训率≥95%

无培训计划扣1分；

无培训记录扣1分；

培训率不达标扣扣1分

2.开展患者宣传教育。采取讲座、义诊、墙报宣传、宣传页、专题报道等多种形式，进行患者宣传教育，且内容贴近医院诊疗范围和就诊人群（至少采用3种宣传形式）

现场查看

未开展患者宣传教育不得分；

宣传形式每少1种扣1分

3

3.加强社会舆论宣传引导。通过横幅、通讯、宣传栏、电子屏以及报纸、电视、电台、网络等形式对“四项活动”进行宣传

查看院内外宣传情况

未进行院内宣传,无宣传稿件扣3分；未在报纸、电视、电台等媒体进行院外宣传,无宣传稿件扣2分

6

4.总结好的做法和经验，积极向省卫生厅医院管理年办公室投稿

查看投稿刊用记录

投稿10篇及以上得5分，每少1篇扣0.5分，扣满5分为止；投稿刊用得1分

3.依法执业（35分）

8

1.医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登记内容相同

查看《医疗机构执业许可证》正副本与医院实际法人、诊疗科目、床位、执业校验效期相符情况

1项与实际不符扣2分

4

4.严格执行《医疗广告管理办法》，不发布违规医疗广告

通过当地卫生行政部门调查了解，有无发布虚假医疗广告行为；是否发布无卫生行政部门批准文号的广告

发布虚假医疗广告扣2分；发布无批准文号广告扣 2分

4

2.医疗机构名称及科室命名规范，对外宣传的“中心”需经过卫生行政部门审批

实地查看

未经批准，擅自设立“中心”扣2分；未经批准，更改和加挂机构名称扣2分

5

6.无“承包科室”和“出租科室”现象

实地查看，通过财务资金往来款项了解医院是否有科室承包或与企业合作项目（重点查眼科、美容科、皮肤科、口腔科、肿瘤治疗）

发现出租或转让行为扣3分；有非法性诊疗活动扣2分

8

3.医务人员持证上岗：医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》；护士持有《护士执业证书》；医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续；无非法聘用人员

抽查夜间独立值班医师、护士各4名，了解执业注册情况

1人执业注册不符扣1分

4.开放床位数与配设病房护士数之比不少于1：0.4；重症监护病房不少于1：2.5：ccu不少于1：1.5

查看资料

1项不符扣1分

6

5.每年组织医务人员开展《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规的培训

查培训计划、培训记录和考核记录，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医生/护士各1人（共6人），了解卫生法律、法规的掌握情况

无培训计划扣1分，无培训记录扣1分，无考核记录扣1分，1人回答不完整扣0.5分

4.医疗服务（25分）

4

1.门（急）诊就诊流程、出入院服务流程公开宣传，且流程合理、便捷、连贯

现场查看

流程未公开扣2分；现场秩序不顺畅扣2分

2

2.门诊提供就诊咨询及饮水、轮椅、电话等便民服务；服务环境和设施整洁、干净

现场查看

无咨询服务或便民服务扣1分；环境欠整洁干净扣1分

4

3.门（急）诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理。创新便民挂号方式实，提高预约挂号比例。

现场查看

服务窗口布局不合理扣2分；未进行预约挂号扣2分

3

4.医务人员服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象

现场查看和访视3名患者

1人不满意扣1分

4

5.采取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报告时间（检查结束到出报告不超过30分钟）

现场访视4名患者

1人不符合要求扣1分

2

6.科室标识规范、清楚、醒目

查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整

重要部门无标识扣1分；

标识指引不正确扣1分

6

7.提供保护患者私密性的良好就医环境

查看门诊设立独立诊室；放射科提供放射防护设备；超声、心电检查提供保护患者隐私设施

1项不符扣2分

5.患者安全服务（防范与减少患者跌倒、坠床事件的发生10分；防范与减少患者压疮事件10分，共20分）

3

1.建立有效的跌倒与坠床防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行

查看制度

无制度扣2分；制度未落实扣1分

2

2.设立行之有效的防止患者跌倒与坠床发生的安全保障设施,如：气垫床、床档，走廊，厕所手扶栏及地面防滑等设施（不少于2种）

现场查看设施配置

缺1种防范设施扣1分

2

3.加强巡视，做好基础护理工作

抽查1名重症患者的基础护理质量

不符合规范扣2分

3

4.开放床位数与配设病房护士数之比不少于1：0.4；重症监护病房不少于1：2.5：ccu不少于1：1.5

查看资料

1项不符扣1分

3

5.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制度

查看制度

无制度不得分，未实施扣2分

3

6.建立有效的压疮管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行

查看制度

无制度扣2分, 制度未落实扣1分

1

7.设立行之有效的防止患者压疮的安全保障设施,如气垫床等设施

现场查看设施配置

没有防范设施扣1分

2

８.加强巡视,做好基础护理工作

抽查住院卧床大于一周以上患者2名,了解患者皮肤情况及护理记录；

1名未及时记录扣1分

1

９.压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在压疮发生前报护理部备案，并评估

了解压疮患者情况，查看压疮上报、评估记录

无上报备案扣0.5分；有备案，无评估扣0.5分

1.医疗质量管理体系（28分）

5

1.建立院、科二级质控体系，各级质控职责明确，并实施运行良好

查看文件和质控记录

质控体系不完整不得分；质控体系未运行扣3分；无定期质控记录扣2分

5

2.医院制定各科室诊疗常规和操作规程，并有效实施、定期检查运行情况

随机查看3个科室的诊疗常规

1个科室文件不完整扣1分

5

3.建立医疗质量安全评价体系，制定检查标准、考核方案及奖惩措施，并实施运行良好

查看文件

无工作制度、计划扣2分，工作制度不完善扣1分，无标准扣2分

5

4.科主任为科室质量第一责任人，每季度对科室质量安全进行总结分析

查看5个科室季度总结

1个科室缺资料扣1分

8

5.成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理委员会，病历质量管理委员会定期检查总结分析医院医疗质量运行状况

查看文件

缺1个委员会相关资料扣2分

2.医疗核心制度（20分）

20

建立完善的医院规章制度和岗位职责，有首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等的落实情况

查看制度和职责；

无规章制度扣2分；无岗位职责扣2分

抽查4个住院病区：交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录

1个病区1项制度落实不全扣1分

抽查4个住院病区各3份病历，了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况

1份病历四项制度落实不全扣1分

3.医务人员“三基三严”培训（12分）

4

1.制定“三基三严”培训考核制度，并按计划实施

查看制度、培训计划及培训记录

无制度扣2分；无计划扣1分；无培训记录扣1分

8

2.考核医务人员的“三基三严”理论操作

抽考手术科室、非手术科室各2名住院医师或主治医师理论操作知识（如徒手心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计算等）

依据“三基三严”考核规范，1位不及格扣2分（考核满分5分，及格3分）

4.医疗技术临床应用管理（20分）

10

1.建立医疗技术临床应用管理的规章制度；建立医疗技术管理档案，严格管理各项医疗技术的临床应用；

查看文件,抽查医疗技术档案4份

无分级管理规章制度扣2分；1份档案不符合制度要求扣2分

10

2.建立本医疗机构一、二、三类医疗技术名录；按各级临床技术准入标准要求，开展临床技术的审核申报工作，准入审核通过，方能开展相关技术

查看文件，一、二、三类技术各抽查1项

未建立一、二、三类医疗技术目录不得分；三类技术实施前未审批，扣4分；二类技术实施前未审批，，扣3分；一类技术实施前未审批，扣3分

5.手术和麻醉医疗安全管理（20分）

5

1.制定患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，定期进行评估

查看文件，抽查3份病历

无制度扣2分； 1份病历不符扣1分

5

2.建立手术分级管理制度（包括手术权限限定及考核办法）；制定重大手术报告、审批制度

查看文件，抽查3份手术病历了解手术权限履行情况

无分级管理制度扣1分；无重大手术报告审批制度扣1分；1份未落实扣1分

5

3.加强手术质量管理，术前讨论，术中及时与家属沟通，术后观察；手术和麻醉同意书及时签署、手术过程及检查结果分析记录及时如实

抽查手术病历5份

1份病历不符扣1分

5

4.建立麻醉操作主治医师负责制；建立麻醉工作常规；麻醉医师术前查房，术前麻醉准备充分、麻醉意外处理及时、麻醉复苏全程观察、术后随访到位

抽查5份病历查看麻醉记录和相关制度落实情况

每份1处不符合要求扣1分

6.病历质量管理（20分）

3

1.组织医院医务人员学习《医疗机构病历书写规范（2008年版）》

查看培训计划、培训签到表及培训记录

缺一项扣1分

10

2.按《医疗机构病历书写规范（2008年版）》书写门诊病历；申请单项目齐全，描述清楚；证明文件符合要求

抽查10份门诊病历和10份申请单或医疗证明文件

1份门诊病历、申请单或证明文件1处不符合规定要求扣0.5分

10

3.按《医疗机构病历书写规范（2008年版）》书写住院病历

随机抽查10份病历，每份平均分≥85分

1份未达标扣1分

7.实施单病种质量控制（30分）（三级医院质量控制单病种）

5

1.急性心机梗死

各类病种抽5份病历

1项不符扣1分

5

2.心力衰竭

各类病种抽5份病历

1项不符扣1分

5

3.肺炎（住院）

各类病种抽5份病历

1项不符扣1分

5

4.脑梗死

各类病种抽5份病历

1项不符扣1分

5

5.髋、膝关节置换术

各类病种抽5份病历

1项不符扣1分

5

6.冠状动脉旁路移植术

各类病种抽5份病历

1项不符扣1分

8.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（30分）

2

1.建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者

查看识别制度及查对制度

无识别制度扣1分；无查对制度扣1分

3

2.抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。

现场抽查3名患者，医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者

1人不符合扣1分

2

3.建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度

查看制度

无制度扣2分

2

4.手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者

查手术责任者术前按照制度要求，查对、识别患者

未落实扣2分

3

5.建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与icu之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录

查看管理流程和交接规范

无流程规范扣2分

查看交接记录

无记录扣分

3

6.建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与icu之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录

查看管理流程和交接规范

无流程规范扣2分

现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况

未落实扣分

3

7.建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录

查看相关管理流程和交接规范

无流程规范扣2分

现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况

未落实扣1分

2

8.建立健全腕带标识制度

查看制度

无制度扣2分

2

9.腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息

现场抽查2名患者腕带标识

1人不相符扣1分

3

10.对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的 一种方法

查看患者腕带标识完整性

无标识扣2分

查看医护人员利用腕带标识核对患者身份

未核对扣1分

3

11.在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法

查看患者腕带标识完整性

无标识扣2分

查看医护人员利用腕带标识核对患者身份

未核对扣1分

2

12.患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好

检查患者腕部皮肤的保护情况

未保护手腕皮肤扣2分

9.建立医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，完善医患沟通（30分）

3

1.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制度

查看制度

无制度不得分；未实施扣2分

3

2.建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言

抽查3个科室各2名住院患者，了解医患沟通情况，是否了解三级经治医师、责任护士的姓名及诊断、治疗方案，医务人员是否做必要的说明和解释

1位患者回答不全扣0.5分

10

3.手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前履行告知义务并获得患者书面知情同意

抽查2009年10份出院病历

1例不符扣1分

4.医院开展临床研究、调查和试验符合法律法规要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用作出明确交待，获得患者书面知情同意

4

5.健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱

抽查2位医务人员对口头医嘱执行制度的掌握情况，现场检查医务人员在常规工作中医嘱执行情况

一人回答不全2分，发现口头医嘱一次扣2分

2

6.护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行

现场检查执行口头医嘱复述核对原则的落实

未落实扣2分

2

7.抢救车(箱)内,建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查

检查抢救用药记录及执行口头医嘱记录

未落实扣2分

2

8.在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录

现场检查医务人员按主动、被动复述方式进行核查

未落实扣2分

2

9.建立接获口头和电话通知的危急值报告记录本，对诊断和治疗具有指导意义的重要指标有记录

查危急值记录本；抽查5份有异常的检查报告

未建立记录本扣1分，重要指标未记录扣１分

2

10.接收者必须在危急值报告本上规范，完整的记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用

现场查医务人员接收危急值报告的记录和核对情况

1处不合格扣1分

10.严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（24分）

4

1.建立健全手术前确认制度与工作流程

查看制度和工作流程

无制度扣2分，无工作流程扣2分

2

2.建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像 资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接

抽查2名手术患者交接记录

缺1名扣1分

4

3.制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范

查制度规范

无手术部位标示制度扣2分，无操作规范扣2分

4

4.手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对

检查手术医生术前对患者手术部位的体表标识情况，查与患者共同确认核对的记录

无标识扣2分，未按要求执行扣2分

4

5.手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识

抽查2名手术患者交接记录

1名不符扣2分

2

6.手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识

抽查2名手术患者交接记录

1名不符扣1分

11.中医特色管理（30分）

2

1.制定中医发展的中长期规划及分步实施计划

查看文件

无中长期规划扣1分；无分步实施计划扣1分

2

2.建立中医质量管理组织并实施,科主任全面负责科室质量管理

查看文件

无质量管理文件不得分；无科主任检查记录扣1分

2

3.中医专业科室负责人应具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师

查看资料

负责人资格未达到扣2分

2

4.中医专业科室执业医师中至少有60%中医类别执业医师

查看资料

比例未达到扣2分

3

5.中医专业科室护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例不低于70%。

查看培训资料

培训学时未达到扣1分；比例未达到扣2分

3

6.制定并实施常见病及中医优势病种的诊疗方案

查看文件

无中医常规诊疗方案扣3分

2

7.中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能

抽考2名中医专业医师理论操作

1名不合格扣1分

1

８.合理配置应用中医诊疗设备

查看设备

未配置必要的中医诊疗设备扣1分

2

９.中医专业科室门诊处方中，中药处方比例应占60%以上，其中中药饮片处方应占门诊处方总数比例的30%以上。

查看资料

中药处方比例未达到扣1分；中药饮片比例未达到扣1分

2

1０.制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施

查看文件

无重点专科发展规划扣1分；无具体实施计划扣1分

2

11.制定本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，对中医治疗方法的临床疗效进行评价

查看文件

无重点病种中医诊疗方案扣2分

2

12.提高处理本专科急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药，提高重点专科中医治疗率

查看资料

无急危重症讨论分析扣1分；未统计中医治疗率扣1分

15.建立和营造富有中医药特色的服务文化、管理文化、医院标识和医院环境

现场查看

文化、标识和环境未体现中医特色扣2分

1.建立完善的医院感染管理组织体系（10分）

5

1.成立医院感染管理委员会，有明确的职责；

查看相关文件

未成立委员会不得分；无职责扣3分

5

2.成立独立的医院感染管理机构、配备专职工作人员持证上岗、制定明确的工作制度和岗位职责

查看医院组织架构图，相关文件及院感工作人员上岗证

院感部门未独立不得分；无制度扣3分，无职责扣2分；工作人员无上岗证，1人扣2分（扣完为止）

2.医院感染监测（15分）

5

1.定期开展医院感染的各项监测，医院感染报告符合《医院感染管理办法》要求，有资料分析、反馈及改进措施

查看医院开展医院感染监测报告；

未定期开展医院感染监测不得分；监测不连续缺3分；报告1项扣1分

5

2.建立医院感染病例诊断和报告制度，及时完成医院感染突发事件的调查报告

查看相关文件和医院感染突发事件的调查报告

无制度扣3分；报告不及时、欠完整扣2分

5

3.有参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息

查看相关文件

无制度扣3分；无措施扣2分

3.重点部门医院感染管理（35分）

10

1.消毒供应中心：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行；分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施/设备符合要求；消毒灭菌检测符合要求；人员防护与用品符合要求

现场查看

无规章制度扣2分；无技术操作规范扣2分；分区及流程不合理扣2分；设施设备不符合要求扣2分；消毒灭菌监测不合格不得分；人员防护不到位扣2分

5

2.新生儿病区：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行

现场查看

无规章制度扣2分；无技术操作规范扣2分；制度规范实施不到位扣1分

5

3.血液透析室：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行

现场查看

无规章制度扣2分；无技术操作规范扣2分；制度规范实施不到位扣1分

5

4.手术室和重症监护室：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行

现场查看

无规章制度扣2分；无技术操作规范扣2分；制度规范实施不到位扣1分

5

5.感染性疾病科：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行

现场查看

无规章制度扣2分；无技术操作规范扣2分；制度规范实施不到位扣1分

5

6.血液科：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行

现场查看

无规章制度扣2分；无技术操作规范扣2分；制度规范实施不到位扣1分

4.消毒器械和一次性医疗器械的入库审核（8分）

8

对消毒器械和一次性医疗器械的消毒灭菌资质和效果进行了审核

抽查4种消毒器械灭菌效果院感审核记录

缺1种扣2分

5.内窥镜的清洗与消毒（12分）

12

现场检查内窥镜的清洗与消毒

抽查需要灭菌的口腔诊疗器械和胃镜、腹腔镜各2套消毒情况及记录

1套消毒不合格扣2分

6.医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理（10分）

5

1.建立医疗废物的管理制度；病区医疗废物分类合格；盛放容器符合要求、登记项目（种类、重量、收发人签名、日期）符合要求并保存3年；医疗废物标识正确、清晰；封扎正确

查看相关制度，抽查内外科各1个病区

无制度扣1分；1个病区医疗废物处置不符合扣2分

5

2.建立医疗废物暂存地及管理制度；按规定登记、项目齐全；有暂存地工作人员必备的防护用品、清洁的专用运输车/箱，暂存地清洁干燥；病区登记的重量与暂存地的重量相符合；送有资质的单位处置；登记、交接清楚，记录保存符合要求

现场查看

废物暂存地1处不符合要求扣2分

7.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（12分）

4

1.检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，手消毒设施配备齐全

分别抽查内外科病区（各1个）的洗手设施、用品及洗手标识，查看科室洗手液与手消毒剂的领用量；

无干手设施或设备不得分；配备不齐全，不能满足需要扣2分；无标识扣2分

2

2.查清洗消毒用品配备情况

查看全院2009年第3季度速干手消毒剂的进货量，了解其使用的真实情况

进货量与日常使用量差异较大不得分

4

3.制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范，医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染控制要求进行手卫生控制

查看手卫生管理制度及规范；现场查看抽查4名医护人员洗手方法是否正确和无菌操作的规范

无制度规范扣2分；1名医务人员洗手不正确扣0.5分

1.建立健全医疗机构药事管理委员会并履行相应职责

4

1.建立健全药事管理委员会，制定委员会工作制度和职责。

查看相关文件

未成立委员会不得分；无制度扣2分，无职责扣2分

2

2.定期组织抗菌药物管理使用情况、特殊药物管理使用情况和处方质量的抽查(每季度≥1次)

查看全年检查记录

缺1次抽查记录扣1分

4

3.开展以合理用药为核心的临床药学工作和培训及监督工作。组织医师学习《抗菌药物临床应用指导原则》

查看培训计划及培训记录

无培训计划扣2分；无培训记录扣2分

2.药物不良反应监测

4

1.根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立adr监测小组，制定相应的制度和程序

查看文件及实施记录

未成立adr监测小组不得分；无制度扣2分，无程序扣2分

2

2.做好抗菌药物和药品的不良反应监测工作,建立药品安全预警、干预措施，提高用药安全

现场查看，抽查记录

无安全预警扣1分；无干预措施扣1分

4

3.建立药品滥用登记及报告制度。积极参与本地区“抗菌药物临床应用监测网”和“药物不良反应监测网”的工作

查药品滥用登记本及报告登记本

无制度扣2分；无滥用登记及报告登记本扣2分

3.认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》

2

1.建立医院抗菌药物用量动态监测制度

查看相关文件

无相关文件扣2分

2

2.制定医院抗菌药物应用指南或管理办法

查看相关文件

无相关文件扣2分

4

3.建立健全抗菌药物分级管理制度；制定抗菌药物分级管理目录，明确医师使用抗菌药物的处方权限；加强围手术期抗菌药物预防性应有管理

查有关文件、记录

无分级管理制度扣2分；无分级目录扣2分

2

4.加强临床微生物检测，抗菌药临床应用和细菌耐药监测工作；建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制

查住院病历中的病原微生物培养和细菌药敏试验报告

未开展扣2分

5

5.合理使用抗菌药物

抽查10份病历，对照《抗菌药物临床应用指导原则》，检查抗菌药物用药合理性及处方权限实施情况

发现1处不合理用药扣0.5分

4.建立健全临床药师制度

5

1.建立健全临床药师制度；有专职临床药师，参与临床用药、查房、会诊

查看临床药师工作记录

无临床药师扣3分，未参加查房、会诊等工作扣2分

5

2.临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应

查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见

不按要求执行扣5分

5.加强处方规范化管理，规范合理用药，实行按药品通用名处方

5

1.按照《处方管理办法》，检查处方的书写是否符合规范；处方是否使用药品通用名；处方用药的合理性；药师是否按照操作规程调剂处方药品；是否对处方用药适宜性进行审核；调剂处方是否做到“四查十对”

抽查门诊处方10份

1处不符要求扣0.5分

12

2.全面推行药品通用名制度：医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理；是否经过审批；注射剂型和口服剂型是否超过2种；处方组成类同的复方制剂是否为1～2种

查相关文件，抽查10种药品

无制度扣2分；1种药品未使用通用名扣1分

5

3.用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药

抽查10份门诊处方

一份病历不符要求扣0.5分

5

4.按《处方管理办法》规范书写门诊处方，门诊处方书写合格率≥90%

抽查20份门诊处方

未达标扣5分

3

5.建立处方点评制度并进行药物用量动态监测

查看相关文件

无处方点评制度扣2分；未行动态监测扣1分

6.提高用药安全（30分）

3

1.医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度

查药品管理制度及管理规范

缺1项制度规范扣0.5分

2

2.对病区药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实

查管理规范

无管理规范扣1分

落实药品管理规范

未落实管理规范扣1分

2

3.依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误

检查毒、剧、麻醉3类药品的管理、登记及核查情况

1项不相符扣2分

2

4.高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放,并有醒目标识

检查高危药品是否单独存放

1项不相符扣1分

检查各类高危药品是否有醒目标识

1项不相符扣1分

2

5.注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识

检查注射药，内服药与外用药是否分开放置

1项不相符扣1分

检查上述药品是否有醒目标识

1项不相符扣1分

2

6.建立健全医嘱查对制度

查看制度

无制度扣2分

2

7.在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对

转抄错误

错误1次扣1分

1

８.各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表

放置用药配伍禁忌表

无配伍禁忌表扣1分

1

９.医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全

查医生开具的处方

发现一例配伍禁忌扣1分

1

1０.护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射

查护士按照配伍原则执行注射剂医嘱

发现一例配伍禁忌扣1分

2

11.各医院应明确规定病区需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓

查看重点观察药物目录

无目录扣1分

抽查2名医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况

1人不掌握扣0.5分

2

12.各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序

查相关文件

无制度扣1分，无程序扣1分

1

13.医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序,并认真执行

抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况

1人不合格扣1分

2

14.药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导,并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法

抽查门诊药局是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务

1项不合格扣1分

抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法

11人不知晓扣１分

2

15.各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度

查看制度

缺1项制度扣1分

1

16.护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度

检查护理人员对上述制度的执行情况

1项不合格扣1分

2

17.护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度,积极预防输液反应

现场抽查2名输液患者的输液速度

未按要求执行，1例扣1分

1

13.中药房设置符合《医院中药房基本标准》

现场查看

未达到标准扣1分

2

14.严格执行《医院中药饮片管理规范》、《医疗机构中药煎药室管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》的有关规定。

现场查看

1项未达标准扣1分

3分

4.公布医院药剂科、物价科的业务范围和咨询电话。常用医用耗材名称、生产厂家、型号、规格、价格

现场查看

1.临床检验（50分）

1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科设专业诊疗科目设定临床检验项目

4

开展的临床检验项目

现场检查4个临床检验项目

发现1个临床检验项目不符合规定扣1分

2.临床实验室是否建立各项规章制度、技术规范和标准

4

有完善的规章制度、技术规范和标准

查看相关文件

缺制度扣2分；无技术规范和标准扣2分

3.检验报告及时、准确、规范，有审核制度、危急结果报告制度

4

1.有审核制度、危急结果报告制度

查看检验报告审核制度、危急结果报告制度的落实情况；

缺1项制度扣1分；1项制度不完整扣1分

4

2.检验报告及时、准确、规范

抽查8份住院病人化验单，了解临床检验报告，内容是否完整

1份化验单不准确、不及时、不规范、无审核人签名扣0.5分

4.制定临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程

4

查看2类检验项目和2种大型检验仪器的相关资料

检查仪器的操作规程、维修规定

无操作规程、维修规定扣1分

检查操作和维修记录

无操作和维修记录扣1分

5.进行实验室室内质量控制

4

室内质量控制情况

对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查

未进行实验室室内质量控制,无记录扣2分；对不合格的室内质控的未及时纠正的扣2分

6.参加省级以上临床检验中心组织的室间质评并有记录

4

室间质评全年平均成绩vis≤120；临床基础检验、化学检验、免疫检验、微生物学检验室间质评全年pt评分平均成绩80%；未开展室间质评的项目要进行比对

检查室间质控成绩

未参加省级以上临床检验中心组织的室间质评扣2分；1项指标不合格扣1分；无相应比对项目记录扣1分

7.建立临床实验质量改进体系

4

制定差错事故管理制度，室内质控失控、室间质评不及格的控制程序，并记录

查看相关文件及记录

无制度扣2分；无记录扣2分

8.实验室生物安全管理

2

1.有实验室生物安全管理规章制度及监督员；实验室工作人员的安全防护和医院感染控制基本知识及基本技能培训率100%

查看文件资料及实施记录；查看安全防护知识培训记录，现场查2名相关人员的掌握情况

1项制度未建立或未实施扣1分；无培训记录1分；1名相关人员考核不合格扣1分

4

2.配置ⅱ级以上生物安全柜；各工作室有非手触式洗手装置；按照生物安全防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品；空气、工作台和地面消毒符合要求

查看安全防护设备、物品及落实情况及实验室工作人员能否正确使用

1项措施未落实扣1分

2

3.pcr实验室要按规定通过验收

查证明文件

未通过验收扣1分

9.建立临床“危急值”报告制度（10分）

2

1.建立“危急值”报告制度

查看相关文件

无制度不得分

2

采用有效方法及时通知“危急值”，检验人员提供咨询服务

抽查2个普通病区“危急值”登记记录

无记录不得分；记录不完整扣1分

2

重点关注急诊科、手术室、各类重症监护病房急危重症患者的检验结果

抽查2个重点科室4份急危重症患者病历

1份病历异常检验结果无记录扣0.5分

4

建立常规检验项目和危及生命检验指标的“危急值”监测表，临床、检验信息一致（监测项目至少包括：血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及其他危及生命的检验指标等）

查看相关文件，抽查2个科室“危急值”监测表

无“危急值”监测表不得分；监测项目内容不全扣2分；1个科室无监测表扣1分

2.临床用血管理（20分）

1.临床用血管理

5

1.建立完善的临床用血规章制度；

查相关文件

无管理制度扣3分，管理制度不完善扣2分

5

2.临床用血审核手续齐全，输血记录完整

查2个病区各5份病历

1份项审批手续不全、输血记录不齐全扣0.5分

5

3.临床用血管理是否规范，严格执行输血前的知情同意谈话制度

1份病历输血知情同意书未及时签署扣0.5分

5

4.成分血液使用比例是否达到规定标准

查看10份临床用血的病历

成份输血90%以上不扣分，每下降5%扣1分

1.向社会公开的医院院务信息（41分）

1.1医院基本信息（19分）

3分

1.公布医院依法执业登记的主要事项，包括医疗机构执业许可证及有效期限、医院名称、等级、执业地点、法定代表人姓名、所有制形式、诊疗科目、床位、联系电话、网址

现场查看：

1.医院通过在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。

2.通过自有非商业性网站发布。

3.设立电子触摸查询装置、查询电话。

信息每少3项（不足3项按3项计算），扣1分；

3分

2.公布职能科室设置、业务项目、内容、负责人、技术人员资质及组成

未公布不得分；内容不全扣2分

3分

3.公布门诊、急诊就医流程图，挂号、就诊、取药、交费等事项的流程与服务地点

未公布不得分；内容不全扣2分

3分

4.公布节假日、法定假日普通门诊、急诊、专家门诊的开诊时间、出诊专家及各项检查治疗项目

未公布不得分；内容不全扣2分

3分

5.公布主要卫生技术人员依法执业注册基本情况，或提供查询服务。工作人员在岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌

未公布注册基本信息扣1分；抽查2名员工佩戴名牌情况，1名不符扣1分

4分

6.公布医院布局图、指示标牌、路标、应急避难流程图

缺1项扣1分

1.2医疗服务信息（16分）

5分

1.公布医院综合指标《医院医疗服务信息综合指标统计表》，定期更新

现场查看：

1.医院通过在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏.

2.通过自有非商业性网站发布.

3.设立电子触摸查询装置、查询电话。1

信息未按规定更新扣3分，未公布不得分

5分

2.公布单病种指标《医院医疗服务信息单病种指标统计表》，每半年更新一次

信息未按规定更新扣3分，未公布不得分

3分

3.公布常规医疗服务项目名称、项目内容，计价单位，价格；常用药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务

医疗服务、药品和高值医用耗材缺1类扣1分，未公布不得分

3分

4.公布其他医疗服务信息：医院管理单项评审和综合评审、临床重点专科建设、重大医疗事件等医疗服务综合或单项信息

未公布不得分

1.3行业作风建设情况（6分）

3分

1. 健全医德医风考评和奖惩制度，制定《医师定期考核管理办法》落实措施；建立医务人员违法违规行为公示制度，并定期公示

现场查看

无文件扣2分，未公布扣1分

3分

2.公布医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话

现场查看

未公布不得分

2.向患者公开的医院院务信息（35分）

2.1收费信息（10分）

6分

1、对住院病人实行费用“每日清”制度，提供费用查询服务，出院时提供总费用清单

抽查两个病区4名住院患者

无制度扣2分；1名不符扣1分

4分

2、为门诊患者提供费用清单

抽查4名门诊患者

1名不符扣1分

2.2服务信息（25分）

4分

1.向患者及家属宣传病情告知制度

现场查看询问2名患者或家属

无制度扣1分；未宣传扣分；1名对病情不清楚扣1分

6分

现场查看超声、放射、心电检查前注意事项的告知情况，询问3名患者是否了解

1类检查注意事项未宣传扣1分；1名患者对注意事项不清楚扣1分

3分

3.公布医院已开展特殊诊疗服务项目的费用、服务流程及相关的专业信息

现场查看

未宣传特殊诊疗专业信息扣1分；未宣传费用扣1分，未公布服务流程扣1分1

4.公布医院药剂科、物价科的业务范围和咨询电话。常用医用耗材名称、生产厂家、型号、规格、价格

现场查看

2.向患者宣传主要检查项目的预约及取报告流程，宣传辅助检查前的注意事项

3分

5.按照《湖北省医疗机构提供复印或者复制病历资料的管理办法》向患者提供病历资料复印或者复制服务

现场查看

无相关制度扣2分；制度未落实扣1分分

3分

6.公开医院处理医疗事故争议的程序和相关职能部门的电话

现场查看

未公布程序扣2分，未公布电话扣1分

3分

7.宣传新农合病人就诊流程，获取医疗费用补助的方法，费用及获得补助情况

现场查看

无就诊流程扣2分；无费用补助宣传扣1分

3.向内部职工公开的医院院务信息（44分）

3.1“三重一大”制度的信息（12分）

3分

1.通过有效途径，及时公布医院重大事项决策。有关医院改革与发展的重大决策,至少应包括医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况

查看相关文件，询问2名医院人员

无文件扣1分；1名员工不清楚扣1分，

3分

2. 通过有效途径，及时公布重要人事任免。院、科两级干部的任免情况

查看相关文件，询问2名医院人员

无文件扣1分；1名员工不清楚扣1分，

3分

3. 通过有效途径，公布重要项目安排。按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况

查看相关文件，询问2名医院人员

无文件扣1分；1名员工不清楚扣1分，

3分

4. 通过有效途径，公布大额度资金使用情况。按规定属于大额度资金的使用情况

查看相关文件，询问2名医院人员

无文件扣1分；1名员工不清楚扣1分，

3.2业务管理（18分）

4分

1.医院各科室备份一套医院管理文件，包括医疗质量管理方案、医院管理制度工、诊疗护理常规、重点部门工作流程、应急管理方案等。

查看相关文件，抽查2个科室

1个科室无文件扣2分

2分

2.公布质量与安全信息：医疗质量主要指标，重大医疗事故争议、医疗事故的处理结果。

查看定期医疗事故分析报告

无报告不得分

2分

3.公布医院药事管理委员会组成、工作开展情况、药事管理规定、对违法违规药品供应商停止采购其药品情况

现场查看

缺1项扣1分

2分

4.定期公布药物、耗材使用监控结果： 主要药物如抗菌药物等临床应用的监控结果；主要高值耗材使用监控结果；处方点评结果

现场查看

缺1项扣1分

2分

5.定期公布财务管理：年度财务预、决算情况；投资及其收益情况；招待费、出差费支出情况

现场查看

缺1项扣1分

2分

6.定期公布院感管理：医疗器械的消毒情况、医院环境的消毒情况；发热门诊的设置情况、预检分诊情况；医疗废物的处理途径及方式

现场查看

缺1项扣1分

2分

7.定期检查并公布医院食堂的食品安全情况

现场查看

无检查记录扣1分，未公布结果扣1分

2分

8.定期检查并公布医院用血的来源及安全管理情况

现场查看

无检查记录扣1分，未公布结果扣1分

3.3廉政建设（6分）

3分

1.宣传行风建设，公布纠正行业不正之风投诉电话，设立信箱。

现场查看

未公布不得分

3分

2.宣传廉政建设，公布领导班子建设和党风廉政建设情况。

现场查看

未公布不得分

3.4职工关注事项（8分）

4分

1.公布与职工权益相关的信息，包括：职工的工资、福利、劳动保护等涉及职工切身利益等情况；养老金、医疗保险和其他社会保障基金的缴纳情况：重大科研课题的立项及经费使用情况，科研开发、科研成果的转化及社会经济效益等情况；专业技术资格评审标准、条件、程序和结果；卫生技术人员培训、进修计划

查看文件，询问2名员工

文件不全扣2分；1名员工不清楚扣1分

4分

2.公布医院人事管理的信息，包括：人事管理和改革方案；工作岗位设置、岗位职责、岗位条件；新聘用工作人员的计划、招聘标准、程序和招聘情况；工作人员辞职、辞退、聘用、解聘的政策；内部绩效工资分配方案

查看文件，询问2名员工

文件不全扣2分；1名员工不清楚扣1分