重视护理队伍建设，规范护理质量管理
促进护理事业发展

——全省三级医院护理质量专项检查工作报告

        开展医院护理质量专项检查是贯彻落实《护士条例》和医院管理年活动的有关要求的一个重要措施，对于总结护理工作的成绩、了解当前护理工作现状和研究今后护理工作的政策都具有十分重要意义。我院高度重视，认真组织学习标准，对照落实，现将我院护理工作情况汇报如下。
        一、重视护士队伍建设，不断完善护理管理体系。
        （一）加强护理管理组织建设
        1．完善护理管理体系
        建院之初，因规模小，护士人数不多，设总护士长一名，分管护理工作。1985年始独立设置护理部。伴随医院规模扩展，“医院管理年活动”推动，护理管理体系逐步完善。现护理部有主任1名，干事2名。护士长队伍也随临床业务拓展而同步增加，现设科室护士长14名，病区护士长14名，共28名，建立了护理管理的三级体系。

        在医院发展逐步规范化的进程中，在“医院管理年活动”、等级评审等管理活动的推动下，护理部在履行“选留、调配、培训、奖励、晋升、聘任”职能中均发挥了应有的作用。护理部在护理管理，为临床科室服务及为院领导参谋等方面作了很多有益的工作，通过医院综合质量汇报会及工作报告等渠道，口头或书面汇报等形式，定期向院领导汇报护理工作情况，为决策提供参考。
        2．加强制度建设
        自2005年医院管理年活动开始，护理部即制订了完善的工作制度和管理制度，编印了《制度·职责·紧急风险预案汇编》、《护理质量标准执行指南》，发给所有护理人员，开始了护理工作的标准化管理。三年来，共进行了三次修订，并完成了《护理常规与操作规程》、《护理工作流程》的编印，逐步加强护理的专业内涵建设。
        为了保证制度的执行，护理部从管理上采取了“三个结合”的系列配套措施，即“制度建设与业务学习相结合”、“制度建设与质量管理相结合”、“制度建设与考试考核相结合”，以促进护理人员熟悉并认真履行。
        3．严格依法执业
        依法执业是一个行业、一个单位健康发展的基本条件，医院非常重视，对所有相关法律条文均有定期组织培训。《护士条例》下发后，护理部以一课三讲的形式对所有护理人员进行了解读，并编印成册发给每一位护士。为了让《护士条例》的内容为每一位护士熟知，护理部还结合“5·12护士节”节庆活动开展了知识竞赛和各种形式的宣传活动。护理部对每一名护士均建立了完备的技术档案，随时完善和变更，没有违规执业的现象。
        4．护理发展纳入医院整体规划
        为了贯彻《中国护理事业发展规划纲要（2005~2010年）》、《湖北省护理事业发展规划纲要（2006~2010年）》和《省卫生厅关于进一步加强和改进护理工作的意见》等文件精神，护理部起草了《湖北省妇幼保健院护理工作“十一五”发展规划》，并纳入《湖北省妇幼保健院2006~2010年发展规划》。以此为基础，护理部制定了年度护理工作计划，护理工作有了目标和方向，基本步入规范化管理轨道。
               

        （二）重视护理队伍建设（人力资源管理）
        1．完善护士资质管理，建立岗位准入制度。
        依照《护士条例》要求，根据临床护理工作的需要和各级各类人员晋升标准，护理部制定了“各级各类护士资质标准”、“各种护士岗位技术能力要求”，建立了nicu、picu、产房、手术室、急诊科等特殊护理岗位准入制度。对新进人员，严格按标准准入；对原有人员，按岗位标准要求进行培训，以保证胜任工作。
        2．合同护士同工同酬，落实待遇。
        自1995年开始，医院主要以聘用制形式招聘护士，十几年来，聘用护士按资质、能力标准与正式护士同步晋升，其中一部分优秀人员已走上护理管理岗位。随着新《劳动合同法》、《护士条例》颁布，依法签订合同，落实待遇引起了社会的高度关注，也是基本要求。我院严格执行标准，与所有聘用护士均签定了合同，且购买了“四险”（养老、失业、医疗、生育），工资执行统一标准（人事代理），同级别护士奖金系数、夜班费与正式护士一致。
        3．增加临床一线护士，逐步实现合理配置目标。
        全院现有护理人员总数277人，其中正式护士96人，聘用护士181人，总的床护比达1:0.46，护理人员的配置基本能满足临床护理工作需要。近三年来，医院每年均招聘40~50名护士，以18.3%的速度在增长。同时，按照《护理工作“十一五”发展规划》，医院将在2009年，逐步实行护理人力资源的规范配置，2010年，在达到国家规定的护士配置标准的基础上，逐步实行以实际护理工作需要为基础的护士配置标准，护理人力资源管理进入良性发展运作状态，与医院整体发展相协调。
        4．落实紧急情况下护理人力资源调配，提高应急能力。
        护理部制定了“紧急情况下护理人力资源调配预案”，落实有力度。今年在ev71救治活动中，医院新成立一个专门病区，护理部抽调23人参加新病区护理工作，涉及7个科室，时间达3个月，抽调1名护士去阜阳支援；在抗震救灾活动中，护理部组建护理小分队，报名人数达 105 人，抽调一名护士长赴四川汉源工作1个月；在“三聚氰氨”事件中，护理部抽调护士35人，持续工作33天，等等，护理部充分履行了部门职能，发挥了应有的作用。
        5．增加经费投入，保障护士培训。
        护士培训是我院护士队伍综合素质建设的基本策略，护理部有规范的护士培训制度，各类培训严格按制度执行。医院也给予了高度的重视和经费保障。自2005年起护士培训专项经费从5万元增加到2008年的30万元。护理部充分利用政策和资源，开展了强而有力的培训。2007年制定了《全院护士培训计划》，由院领导办公会讨论通过后以医院名义下发到科室，保证了培训按计划实施。护理部开设了“护理技术训练营”，成立了“angel fly”训练队，按卫生部《护士岗位技能训练五十项》要点要求，对全院护士逐项训练和考核。2008年，护理部组织全院理论学习14 次，达1879人次，人平6.8次；护理操作，全员完成了《五十项》中的十六项训练及考试，院内培训率达100%。参加全国培训班30人次、省市培训班52人次、省市专题165人次、国内进修7人，国外进修1人，院外培训率达32.5%（90/277,专题不计入）。主办省级继教项目三项，达533人次，为全省护理学术交流搭建了良好的平台，提升了我院护理学术水平和在同行中的地位。
       （三）严格执行护理质量考核标准，促进持续改进。
        1．建立完善的护理质量管理体系。
        医院设立了以医疗副院长为组长、护理部主任为副组长、各科护士长为组员的“护理质量管理委员会”（三级），有分别以科护士长、病区护士长为组长的二级和一级护理质控小组，护理部定期培训各级质控员，严格考核，受聘上岗（分管院长发聘书）。护理三级质控网规范运行，保证了医院护理质量的持续改进。
        2．不断更新完善标准，持续改进护理质量。
        护理部制定了《护理质量标准执行指南》，并结合执行情况进行了二次修订。每年均有“护理质控工作计划”，严格按计划执行。质量检查结果除当场反馈外，还以书面形式进行反馈，每月以“医护质量通报”的形式向全院发放，奖惩兑现。质量分析会每月一次，对上月质量改进情况和当月质量问题进行分析和评审督导。全院质量讲评分析会每季一次，对季度护理质量进行全面讲评，护士长、各级质控员必须参加，各科还安排护士代表参加。护理质量管理体系的运行已基本进入规范运行状态。
        3．规范护理差错报告和管理程序，保障护理安全。
        成立了以护理部主任为组长的“护理差错评定小组”，每季度召开一次全院护理差错分析评审会议。护理差错管理有规定的程序。护士长统一配发《护理缺陷登记本》，如实登记发现的问题，先在科内组织分析讨论，达到差错标准者，按制度及时上报护理部。护理部接到报告后，根据问题性质及科室处理情况分别进行处理，协调解决相关问题，提出整改意见和防范措施并督导执行。2008年科室上报22例，经评定小组讨论定性为护理差错13例，无事故发生。
                

        二、严格落实职责、制度、标准，稳步提高临床护理水平
        （一）不断改进护理管理方法，切实提高护理质量。
        1．开展“护理质量月”活动，提高基础护理质量。
        护理质控组严格按《基础护理质量标准》，通过一级质控自查（每月5日以前交护理部），二级质控普查（每月20日以前完成），三级质控级抽查（每月10日以前进行，在院长主持，全体院领导及职能科长参加的“院综合质量汇报会”上汇报），层层抓落实。今年开展了“护理质量月”活动，活动以“改善病区环境，提升基础护理质量”为主题，经过1个月（2008 年8 月11 日~2008 年9 月11 日）时间，收到了预期的效果，基础护理合格率提升2.46个百分点， 达99.58%。“护理质量月”活动的开展，对提高基础护理质量起到了很好的推动作用，全院基础护理整体合格率呈逐年上升（2006年：95.7%；2007年：97.03%；2008年：97.70%）。
        2．修订护理常规，提高专科护理水平。
        医院制定了《专科护理质量标准》，重新修订编印了《护理常规与操作规程》（专科版），结合护理质量检查、护理部组织考核、护士长日常检查、业务学习、业务查房等形式，不断提升专科护理质量水平，专科考试平均成绩达91.9分。
        3．完善职责与制度，规范护理行为。
        护理部制定了完善的护理工作职责、岗位职责、护理常规及工作标准，通过分次培训、一课双讲等形式，对全院护士进行了核心制度解读，促进护士履行职责并遵守操作规程，护理人员操作考核平均成绩达93.27分。
        4．检查与培训相结合，规范护理文件书写。
        护理质控组每月抽查几个科室护理病历书写情况，3个月为一个循环，共抽查190份运行病历，抽查合格率为93.61%。2008年9月，以一课双讲形式对全院护士进行了《护理病历书写规范》培训，并于第三季度理论考试中进行了考试，自2008年11月，已全部使用新的标准。
        5．制定特殊事件应急预案，提高护士急救意识与能力。
        结合专科医院特点制定了系列制度、措施、预案和流程，包括“重点环节护理质量控制管理措施”、“抢救及特殊事件报告制度”、“重点工作流程”、“护理紧急风险预案”等，统一配置急救车，加强急救物品管理，毒、剧、麻及高浓度药品管理和压疮管理。有制度，有标准，有演练记录，有效果。全年压疮发生率为“0”，管理符合标准。同时护理人员在“意识、水平、技能”三个层面得到了提升。
        （二）加强临床护理管理，提高护理服务水平。
        1．认真落实分级护理
        受专科疾病的特点和风险的影响，分级护理按标准实施有一定的困难，通过组织医护人员学习分级护理标准，严格掌握并认真执行。开展“护理质量月”活动后，患者的“三短九洁”，床单位的整洁状况及分级护理的落实情况有了明显改善。为了加强护士对病人、病情的熟悉和了解，强调护士“七知道”，每月质控作为单项内容必查；特殊检查实行告知，切实落实“陪检、陪送、标本送检”措施；对病人反映较多的巡视病房问题，部分科室克服硬件配置不足的局限，加强管理督查力度，使这一情况得到了改善。
        2．加强用药和治疗安全管理
        按照护理质量检查标准中对病房药品管理的要求，完善了“用药安全管理制度”、“病房药品管理制度”等相关制度建设，统一制作了置药盒，严格实行药品分类管理，对高浓度药品（10%氯化钾）实行了专柜、专锁管理。统一配置了服药车，规范了住院患者口服药管理。对医嘱的执行，药物的配置、使用，用药速度的控制，用药反应的观察，对输液卡的填写和急救措施的知晓及落实情况等方面加强管理监查力度，避免或减少了护理差错的发生，保障了患者的安全。
        3．强化危重症病人的护理质量管理
        重新修订了危重病人护理常规和抢救流程，多次组织护理学术组讨论“危重病人护理计划 ”，并制定了各专科危重病人护理计划的模本，抢救工作严格按抢救工作制度、抢救护理常规进行。为了不断提升护理人员急救能力和水平，近三年来，急救技术考核均为每年1次，人人过关。
        4．加强健康教育，维护患者权益。
        多年来，医院一直推行“人性化服务”，其理念已深入人心。在临床护理管理方面，认真落实陪检、陪送、标本送检等制度，护理有创操作均能充分告知，创造条件提供私密性良好的护理操作环境。结合专科医院的疾病谱、就诊人群的构成特点，制作了系列健康教育处方，相关科室的护士长、资深护士参加了医院的健康教育大讲堂，通过宣传画、网络、沙龙、俱乐部等形式，利用晨间查房、周末、节假日开展丰富多彩的活动宣传健康教育知识，得到了患者和社会的一致好评。
               

        三、重视特殊高危科室管理，强化内涵建设维护患者安全
        与医院的高速发展相比，过去的硬件设施相对不足，在手术室和供应室的房屋建设与设备配置上相对滞后，虽然我们正计划新建妇产科大楼，但为了保障医疗安全，于2008年重新装修了手术室，改建了供应室，并且利用现有条件，按感染控制要求严格划分区域。手术室，供应室制度建全，感染控制监测到位，管理不打折扣。一直以来两个科室与相关科室均保持良好的沟通，征求意见每月一次，记录完整，对提出的意见与建议高度重视，不断改进工作，完善服务措施。
        总之，我院是一个年轻的医疗保健机构，我院护理也处在成长阶段。我们正在用行动实践“规范、严谨、谦和、进取”的护理文化。质量管理是护理管理的永恒主题，全省三级医院护理质量专项检查，给了我们一个以迎检促规范的良好的平台，我们将把握契机，努力学习和改善，不断提高护理质量和管理水平，让护理与医院同步、协调发展。

        检查后记
        湖北省三级医院护理质量专项检查专家组：武汉市儿童医院护理部主任叶进芳、湖北省人民医院精神卫生中心科护士长吴建红、护理质控中心专职干事王霞一行三人，于2008年12月6日早上八点来到我院，对我院护理质理进行为期一天的专项检查。
        此次检查是卫生厅精心组织，湖北省护理质控中心主导进行的，旨在了解情况，发现问题，加强指导，促进全省护理质量和护理管理水平提高。这是省护理中心成立以来第一次，也是建国以来首次对护理质量进行的专项检查，其标准高、内容细、范围广、时间长，且检查结果将通过媒体向社会公布。全省四十八家三级甲等医疗机构都卯足了劲，全力迎检。我院领导也高度重视。为了迎接检查，护理部开展了“护理质量月”活动，分管护理的金志春副院长多次亲自参加了质量月的检查督导活动，对护理部、护士长的工作给予指导。
        检查于2008年12月6日早晨8点30分正式开始，金志春副院长就我院护理工作向专家组作了详细的汇报，其后专家们分三组，对我院护理管理、临床护理、重点科室护理作了深入细致的检查。接受检查的科室有新生儿科nicu、妇科5楼病区、手术室、供应室、儿内科13楼病区、产科vip8楼病区。专家们通过“看”资料、“查”现场、“考”人员等形式，结合评审要求，对护理部、人力资源部及上述科室进行了认真、仔细、严格的评审。
        在一天的检查过程中，专家们对我院规范、严谨的护理管理及谦和、进取的护理文化给予了高度评价，一致认为我院护理管理中有诸多“亮点”和特色；对应检科室临床科主任均在现场陪同检查，去持护理工作表示感动；同时也对在临床护理工作中出现的问题和不足，提出了中肯的意见及建议。专家们科学、严谨、踏实的工作作风也给我们留下了深刻印象，让我们受益匪浅。
        此次检查，对全院护士而言无疑是一次全面的检阅；这个经历，对所有被检人员而言都是一次考验。正如护理部熊永芳主任在反馈会上所作的表态发言：检查结束了，但给我们留下了思考的空间，我们将针对不足，逐项落实改进，切实提高护理质量和护理管理水平，借这个良好的平台，演译护理的精采……