异 位 妊 娠 科 普

陶晓玲

“异位妊娠”俗称“宫外孕”，妇产科的夺命急症之一，死亡率近年有增高趋势。所谓“异位妊娠”是指受精卵在子宫腔以外的地方着床并生根发芽的，最常见的异位妊娠当然非输卵管妊娠，占了异位妊娠市场份额的90-95%。其他诸如卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、残角子宫妊娠、剖宫产疤痕部位妊娠等都是其中一员，随着国家二胎政策开放，剖宫产疤痕部位妊娠在在逐年增加。

   

一、异位妊娠有什么临床表现呢？

输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位，有无流产或破裂，腹腔内血量多少及发病时间有关。输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛，检查时输卵管正常或有肿大。

输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

1.停经

除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。

2.阴道出血

胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。

3.晕厥与休克

由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

二、造成异位妊娠的原因是什么呢？

首先，各种微生物感染引起的输卵管炎症是造成输卵管妊娠的主要原因。输卵管炎症使输卵管管腔变窄、纤毛功能受损或蠕动功能减弱，导致受精卵运行受阻而停留于该处。

而引起输卵管炎症的原因有1、男女之间的性活动传播，比如淋病、梅毒、衣原体感染等;2、女性生殖道的一些感染上行，比如在月经期性生活、月经期游泳、或在消毒条件不好的非法诊所进行人工流产等;3、输卵管周围炎，比如流产、产后感染及盆腔“结核”病感染等。

其次，输卵管妊娠病史或手术史。输卵管妊娠无论手术保守治疗，再次引起输卵管妊娠的概率都达10%。如果女性有输卵管绝育或其他手术史，如输卵管整形术，输卵管妊娠的发生率则达10%~20%。

第三，输卵管先天发育不良或功能异常，或者子宫肌瘤或卵巢肿瘤等盆腔肿瘤或盆腔子宫内膜异位症等影响了输卵管的通畅。

最后，各种辅助生殖技术(如试管婴儿)的开展、宫内节育器或紧急避孕失败后，输卵管妊娠的登场概率也会增加。

三、异位妊娠有哪些检查方法呢？

1、尿妊娠试验：简单、快捷，阳性者可协助诊断，阴性者需待血β-HCG定量予以排除。

2、血β-HCG定量：是早期诊断异位妊娠的重要方法，除可协助诊断外，还可帮助判断胚胎的活性以指导治疗。异位妊娠时，血β-HCG值通常低于正常宫内妊娠。在保守性药物治疗或手术后，监测血β-HCG水平以早期发现持续性异位妊娠。

3、血孕酮测定：异位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作为诊断早期异位妊娠的指标。早孕期孕酮值比较稳定，如孕8周时孕酮<45 nmol/L(15ng/ml) 提示异位妊娠或黄体发育不良，敏感度达95%，正常和异常妊娠血清孕酮水平存在重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，仅供参考。发达国家将孕酮列为异位妊娠的常规监测指标。

 

4、超声检查：阴道超声优于腹部超声，诊断异位妊娠准确率为70～94%，在输卵管部位见到妊娠囊(“输卵管环”)或胎心搏动可确诊。有剖宫产史者，应重点观察其前壁瘢痕部位，以避免漏诊瘢痕妊娠。血清β-HCG超过2000mIU/ml ,如果是宫内妊娠，阴道超声能发现妊娠囊，否则应警惕异位妊娠。盆腹腔液性暗区对诊断有帮助。

5、腹腔镜检查术：是诊断输卵管妊娠的“金标准”，但为有创性方法，费用较高，明确诊断的同时可进行镜下手术，避免了开腹手术的盲目性，创伤小、恢复快，在有条件的医院应用较为广泛。具体方法参见本手册“腹腔镜检查术”章节。

6、子宫内膜病理检查（诊断性刮宫）：阴道出血较多、超声提示子宫内膜不均质增厚或伴囊区者，可行诊断性刮宫，刮出物有绒毛，可确诊为宫内孕流产，否则送病理检查，如病理仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断输卵管妊娠。对于诊断不明的异位妊娠，可刮宫后24小时复查血清β-HCG，较术前无明显下降或上升，则支持诊断。近年来，助孕技术普及，使复合妊娠(Heterotopic pregnancy)的发生率明显上升，应高度警惕。

四、异位妊娠有哪些治疗方法

1、手术治疗，可行开腹或腹腔镜手术。

严重内出血并发休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。常规行患侧输卵管切除术。有生育要求的年轻妇女可行保守性手术，根据受精卵种植部位，可行切开输卵管取出胚胎以保留输卵管功能，有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。

2、非手术治疗，包括期待疗法、化学药物治疗、中药治疗和介入性治疗等，应根据病情慎重选择。

1）期待疗法：无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块直径<3cm，无胎心博动，无腹腔内出血或估计内出血少于100ml;血β-hCG<1000mIU/ml并持续下降。可嘱患者在家休息，每周来院复查血β-hCG，期间腹痛加重随时就诊。

2）化学药物治疗：患者有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。适用于无明显腹痛、包块最大直径3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命体征平稳、无活跃腹腔内出血征象且肝功能、血象正常者。

 

3、中药治疗：是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一，免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。

4、介入疗法：血管造影后，于子宫动脉内缓注氨甲喋呤50~100mg，灌注完毕以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。栓塞术后密切观察患者生命体征，每周复查血β-hCG及超声，因其造价较高，现临床仅用于一些特殊类型异位妊娠的治疗。

五、如何预防异位妊娠呢？

1、计划好怀孕并进行正确避孕

选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。

2、及时治疗生殖系统疾病

炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。

3、.注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。